Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ ТФОМС РТ от 07.10.2013 N 0216 "Об утверждении Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля"
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"
ПРИКАЗ
от 7 октября 2013 г. № 0216
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ
В целях оптимизации порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - претензий), и во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент).
2. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан, Правовому управлению, Управлению бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС Республики Татарстан обеспечить выполнение Регламента.
3. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан разместить информацию о порядке направления претензий медицинскими организациями на Интернет-сайте ТФОМС Республики Татарстан в разделе "Медицинским организациям".
4. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Директор
А.М.МИФТАХОВА
Утвержден
приказом
ТФОМС Республики Татарстан
от 7 октября 2013 г. № 0216
РЕГЛАМЕНТ
ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
1. Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент) разработан в соответствии с:
- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
2. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия страховых медицинских организаций (далее - СМО), медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ТФОМС Республики Татарстан) при рассмотрении претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - претензий).
3. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Республики Татарстан.
4. Претензия оформляется в письменном виде по образцу, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2030 № 230 (приложение № 1), и направляется с сопроводительным письмом на имя директора ТФОМС Республики Татарстан в дирекцию ТФОМС Республики Татарстан. На каждый оспариваемый акт экспертизы качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы СМО (далее - акт) оформляется отдельная претензия.
5. Одновременно с направлением претензии медицинская организация дополнительно предоставляет в ТФОМС Республики Татарстан материалы для ее рассмотрения:
- медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт проведения медицинских услуг (или заверенные ксерокопии);
- информацию о дате поступления актов СМО в медицинскую организацию;
- копии актов и экспертных заключений СМО.
6. Претензии по результатам очных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.
7. Претензии по заключениям специалистов-экспертов СМО и экспертов качества медицинской помощи по пунктам 4.1 (непредоставление первичной медицинской документации) и 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) Перечня обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.
8. В случае ненадлежащего оформления претензии, отсутствия необходимых материалов (в т.ч. при предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления претензия отклоняется ТФОМС Республики Татарстан в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления, о чем медицинская организация информируется письмом с указанием обоснования отклонения.
9. В случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов начальник отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы и исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимают комиссионное решение о проведении/непроведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи ТФОМС Республики Татарстан. Решение о рассмотрении претензии без организации реэкспертизы оформляется протоколом с мотивированным заключением.
10. При рассмотрении претензии по результатам экспертизы качества медицинской помощи исполнитель в течение 3 рабочих дней с момента принятия решения об организации реэкспертизы направляет материалы по претензии эксперту качества медицинской помощи, которому дано поручение о проведении повторной ЭКМП.
11. Эксперт качества медицинской помощи предоставляет экспертные заключения по оспариваемым случаям медицинской помощи в срок, указанный в поручении (при рассмотрении претензии - не более 10 рабочих дней).
12. Исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента предоставления экспертом качества экспертных заключений формирует акты реэкспертизы и решение ТФОМС Республики Татарстан (далее - Решение).
13. При рассмотрении претензии по результатам медико-экономической экспертизы исполнитель в течение 10 рабочих дней проводит реэкспертизу, формирует акты реэкспертизы и Решение.
14. В случае рассмотрения претензии без проведения реэкспертизы исполнитель формирует Решение в течение 5 рабочих дней после принятия соответствующего решения, оформленного протоколом.
15. К Решению, направляемому на согласование, прилагается лист согласования (приложение № 2).
16. Решение направляется исполнителем на согласование начальнику отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы, после его согласования - членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, состав которой утверждается приказом ТФОМС Республики Татарстан. Согласующие обязаны рассмотреть Решение в срок не более 1 дня с момента поступления.
17. В случае отсутствия членов комиссии по объективным причинам согласование Решения считается завершенным при наличии согласования не менее 50% членов комиссии.
18. Решение должно быть подготовлено в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии.
19. В исключительных случаях по объективным причинам возможно удлинение сроков рассмотрения претензии. Информация о продлении сроков рассмотрения претензии с указанием оснований направляется служебной запиской директору ТФОМС Республики Татарстан.
20. По завершении согласования Решение направляется на подпись председателю комиссии - директору ТФОМС Республики Татарстан.
21. Копии Решения в течение 3 рабочих дней с момента подписания направляются исполнителем в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
22. При несогласии медицинской организации с Решением она вправе обжаловать это Решение в судебном порядке.
23. Результаты реэкспертизы отражаются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания Решения в Процессинговом центре ТФОМС Республики Татарстан.
24. Копии решений, содержащих финансовые санкции к медицинским организациям и страховым медицинским организациям, направляются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания в Правовое управление.
25. Специалист Правового управления в течение 5 рабочих дней оформляет претензии в страховые медицинские организации и решения в медицинские организации, которые направляются в течение 3 рабочих дней с момента подписания в медицинские организации и страховые медицинские организации.
26. Учет исполнения претензий страховыми медицинскими организациями и решений медицинскими организациями ведется специалистами Правового управления. Информация направляется ежеквартально членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций.
27. Управление организации защиты прав застрахованных граждан ежегодно представляет информацию директору ТФОМС Республики Татарстан по результатам рассмотрения претензий.
Приложение № 1
к Регламенту рассмотрения претензий
медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями
Приложение № 2
к Регламенту рассмотрения претензий
медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями
ЛИСТ
СОГЛАСОВАНИЯ РЕШЕНИЯ ТФОМС РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ПО ПРЕТЕНЗИИ
_______________ от _____________ № __________
Ф.И.О. согласующего
Дата поступления на согласование (все текущие согласования)
Дата окончательного согласования
Подпись
------------------------------------------------------------------
По датам
Информация
Ключевые слова