Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ ТФОМС РТ от 09.04.2013 N 0058 "Об утверждении Временного регламента проведения очных экспертиз качества медицинской помощи"
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"
ПРИКАЗ
от 9 апреля 2013 г. № 0058
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО РЕГЛАМЕНТА ПРОВЕДЕНИЯ
ОЧНЫХ ЭКСПЕРТИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В целях повышения качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Временный регламент проведения очных экспертиз качества медицинской помощи (далее - Регламент).
2. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Республики Татарстан, филиалам ТФОМС Республики Татарстан в г.г. Казани, Набережные Челны и Альметьевске, страховым медицинским организациям организовать проведение и учет очных экспертиз качества медицинской помощи в соответствии с Регламентом.
3. Филиалам ТФОМС Республики Татарстан в г.г. Казани, Набережные Челны и Альметьевске, страховым медицинским организациям представлять в Управление организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Республики Татарстан информацию о результатах проведенных очных экспертиз качества медицинской помощи по форме и сроки, установленные в Регламенте.
4. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан:
- довести Регламент до страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан;
- организовать мониторинг очных экспертиз качества медицинской помощи;
- представлять один раз в полугодие аналитическую справку по результатам проведенных очных экспертиз качества медицинской помощи руководству ТФОМС Республики Татарстан.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора ТФОМС Республики Татарстан Мухаметзянову М.В.
Директор
А.М.МИФТАХОВА
Утвержден
приказом ТФОМС
Республики Татарстан
от 9 апреля 2013 г. № 0058
ВРЕМЕННЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРОВЕДЕНИЯ ОЧНЫХ ЭКСПЕРТИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Временный регламент проведения очных экспертиз качества медицинской помощи (далее - Регламент) разработан в соответствии с:
- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
2. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия страховых медицинских организаций (СМО), медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (ТФОМС Республики Татарстан) при проведении очных экспертиз качества медицинской помощи.
3. Очная экспертиза качества медицинской помощи (далее - очная экспертиза) - вид экспертизы качества медицинской помощи, которая осуществляется в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.
4. Очная экспертиза является формой проспективного контроля качества медицинской помощи. На основании ее результатов проводится оценка характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного Территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских услуг и медицинских вмешательств, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
5. Целью очных экспертиз является предотвращение отрицательного влияния на состояние здоровья застрахованного дефектов качества медицинской помощи, а также минимизация финансовых рисков медицинских организаций.
6. Очные экспертизы проводятся СМО в соответствии с планом-графиком проверок медицинских организаций, согласованным ТФОМС Республики Татарстан.
7. Очные экспертизы осуществляются ТФОМС Республики Татарстан в соответствии с планом-графиком, утвержденным приказом директора ТФОМС Республики Татарстан.
8. Очная экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (далее - эксперт КМП). Эксперта КМП во время проведения очной экспертизы может сопровождать представитель ТФОМС Республики Татарстан или СМО.
9. ТФОМС Республики Татарстан/СМО письменно уведомляет медицинскую организацию о проведении очных экспертиз за два рабочих дня до начала работы.
10. Отбор случаев медицинской помощи для проведения очной экспертизы осуществляется экспертом КМП, также может осуществляться представителем ТФОМС Республики Татарстан/СМО в момент выхода эксперта КМП в медицинскую организацию.
11. При проведении очной экспертизы эксперт КМП:
- осуществляет осмотр и консультирование пациента при согласии пациента или его законного представителя;
- вправе осуществлять обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи при уведомлении руководства медицинской организации;
- вправе проводить опрос пациента на предмет предоставления платных медицинских услуг, приобретения лекарственных препаратов за счет личных средств;
- осуществляет экспертизу медицинской карты стационарного больного и иной учетно-отчетной документации, при необходимости рассматривает результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;
- обсуждает результаты проведенной экспертизы качества с представителями медицинской организации.
12. По итогам первичного (проспективного) контроля экспертом ЭКМП оформляется экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи при проведении первичного контроля) по форме согласно приложению № 1.
13. Специалисты ТФОМС Республики Татарстан и СМО до 10 числа месяца, следующего за проверяемым периодом, отражают информацию о факте проведения очной экспертизы в Процессинговом центре ТФОМС Республики Татарстан.
14. После предъявления на оплату Реестра счета за оказанную медицинскую помощь экспертом КМП проводится повторный контроль законченного случая оказания медицинской помощи в целях формирования акта экспертизы качества медицинской помощи (далее - акт ЭКМП) и экспертного заключения.
15. При повторном контроле эксперт КМП осуществляет:
- контроль устранения дефектов КМП, выявленных при первичном выходе;
- оценку соответствия оказанной медицинской помощи стандартам и порядкам, а также другим действующим нормативным правовым документам;
- оценку соответствия сроков лечения пациента срокам, установленным стандартами медицинской помощи, нормативным срокам госпитализации по МЭС;
- оценку исхода заболевания;
- формирует экспертное заключение с указанием информации об устранении/не устранении дефектов/нарушений.
Приложение № 1
к Временному регламенту
проведения очных экспертиз
качества медицинской помощи
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРВИЧНОГО
КОНТРОЛЯ) К АКТУ ОЧНОЙ ЭКМП № _______
Наименование проверяющей организации _____________________________________
Медицинская карта стац. больного ________, лечащий врач __________________
№ полиса обязательного медицинского страхования _________________ Пол ____
Дата рождения ____________________
Адрес застрахованного лица _______________________________________________
Наименование медицинской организации _____________________________________
Дата госпитализации _____________________________
Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ___ 201 __ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Операция _________________, дата "___" _________________ 201 __ г.
Диагноз клинический:
основной _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дефекты/нарушения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
_______________ _______________________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: _____________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Приложение № 2
к Регламенту проведения
очных экспертиз качества
медицинской помощи
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОЧНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ЗА ПЕРИОД _______ 20 ___ ГОДА
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ/ ФИЛИАЛОМ ТФОМС
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН __________________________________
(НАИМЕНОВАНИЕ)
№ п/п
Медицинская организация
Отделение
Количество проведенных очных экспертиз
Количество случаев с выявленными дефектами/нарушениями на этапе первичного выхода
Количество случаев, выявленные дефекты при которых были устранены в период оказания медицинской помощи пациенту
Количество случаев, содержащих дефекты/нарушения по результатам повторного контроля
Сумма финансовых удержаний по актам ЭКМП (очной)
Ответственный исполнитель ___________________ (ФИО) Дата
Приложение № 3
к Регламенту проведения
очных экспертиз качества
медицинской помощи
МОНИТОРИНГ
СЛУЧАЕВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ВЫЯВЛЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ/НАРУШЕНИЯМИ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОЧНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ЗА ПЕРИОД _______ 20 ___ ГОДА СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ/ФИЛИАЛОМ ТФОМС
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ______________________________
(НАИМЕНОВАНИЕ)
№ п/п
Полис ОМС пациента
Медицинская организация
Отделение
Дата проведения очной экспертизы
Код МКБ-X
Период оказания медицинской помощи
Сумма по счету за оказанную медицинскую помощь
Код дефекта/нарушения, выявленного при проведении первичного выхода (с расшифровкой)
Сумма предполагаемого удержания по выявленному при первичном выходе дефекту/нарушению
Код дефекта/нарушения, выявленного при проведении повторного контроля
Размер финансовых санкций по акту очной экспертизы
Ответственный исполнитель _______________ (ФИО) Дата
------------------------------------------------------------------
По датам
Информация
Ключевые слова