Типы документов
Реклама
Партнеры
Информационное письмо Минздрава РТ от 05.04.2013 N 09-01/3880 "О порядке учета посещений и ведении учетной документации"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
от 5 апреля 2013 г. № 09-01/3880
О ПОРЯДКЕ УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ И ВЕДЕНИИ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 29.12.2012 № 1180 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2013 г. и плановый период 2014 - 2015 гг." оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, производится:
- по тарифам на 1 обращение при оказании медицинской помощи по поводу заболевания;
- по тарифам на 1 посещение при оказании медицинской помощи с профилактической целью;
- по тарифам на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.
К обращениям по поводу заболевания относятся только законченные случаи лечения заболевания (законченные случаи поликлинического обслуживания по поводу лечения заболевания - СПО), при кратности не менее двух врачебных посещений к врачу одной врачебной специальности по поводу одного и того же основного заболевания и выполнении диагностических и лечебных мероприятий в соответствии со стандартами/протоколами/клиническими рекомендациями.
Учет обращений по поводу заболевания осуществляется на основе учетной формы № 025-10/уТ-13 "Талон амбулаторного пациента" (далее - ТАП). К обращениям по поводу заболевания относятся СПО с целями первичного обращения: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; реабилитация - 5, указанные в краткой инструкции по заполнению ТАП (прил. 1).
В ТАП с указанными целями могут быть указаны посещения к врачам только одной специальности.
Исключение: в рамках одного обращения по поводу заболевания часть посещений может быть выполнена к участковому терапевту, а часть к врачу общей практики, в данном случае заполняется один ТАП, так как эти специалисты рассматриваются как одна специальность.
На каждый случай обращения по поводу заболевания заполняется один ТАП, где отражаются все посещения, выполненные в рамках данного заболевания.
В случаях, когда в рамках законченного случая лечения заболевания были разовые посещения пациента к врачам других специальностей (консультации), необходимо оформлять отдельный ТАП на каждого врача специалиста.
В количество посещений, входящих в обращение по поводу заболевания, в том числе при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи при стоматологических заболеваниях, не входят посещения в связи с оказанием неотложной помощи.
При длительном лечении (более одного месяца) в амбулаторных условиях отдельных нозологических форм в рамках острого периода (травмы, перенесенный инфаркт, инсульт, послеоперационные состояния и т.д.), а также при наблюдении за беременными возможно заполнение нескольких ТАП за весь период лечения, но не более одного ТАП за текущий месяц.
К посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме относятся посещения при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента с использованием необходимых лекарственных препаратов с целью снятия неотложного состояния пациента.
Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться как в амбулаторных условиях, так и на дому при вызове медицинского работника.
Учет посещений в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме должен осуществляться на основе учетной формы № 025-10/уТ-13 "Талон амбулаторного пациента". При этом в целях первичного обращения должна быть указана цель: "оказание неотложной помощи" с кодом "7". На каждое посещение в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме должен заполняться отдельный ТАП.
К посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме при стоматологических заболеваниях относятся посещения с острой болью в рабочее время во всех медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях, в том числе работающих в ночное время, выходные и праздничные дни, а также неотложная стоматологическая помощь, оказанная в передвижных стоматологических кабинетах и на дому (в случае, если у пациента с ограниченными возможностями к передвижению, обусловленными соматическим заболеванием или инвалидностью, возникает острая боль или состояние, обусловленное стоматологическим заболеванием и требующее срочного медицинского вмешательства).
Посещения в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме не могут быть включены в состав посещений случаев поликлинического обслуживания по поводу заболевания и должны быть оформлены в виде отдельного ТАП.
Например: обращение пациента в медицинскую организацию в случае возникновения у него неотложного состояния (травма, повышение температуры, артериального давления, острой зубной боли и т.д.) можно расценивать как посещение в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме. На посещение в связи с оказанием неотложной помощи должен быть заполнен ТАП с целью "7". При последующем обращении в рамках лечения данного заболевания открывается новый ТАП, но уже с лечебно-диагностической целью, в котором указываются все посещения к лечащему врачу по поводу лечения данного заболевания.
Если в ТАП с лечебно-диагностической целью указано одно посещение, то при формировании счетов-реестров это посещение будет представлено к оплате по тарифу "посещение с профилактической целью". Если в ТАП с лечебно-диагностической целью указаны два и более посещений к одному и тому же врачу, при формировании счетов-реестров этот случай лечения будет представлен к оплате по тарифу "обращения по поводу заболевания" независимо от количества посещений, указанных в данном ТАП.
К посещениям при оказании медицинской помощи с профилактической целью относятся следующие виды посещений:
а) центров здоровья;
б) в связи с диспансеризацией определенных групп населения;
в) в связи с диспансерным наблюдением (в том числе разовые посещения при диспансерном наблюдении по заболеванию);
г) в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, патронажем;
д) к медицинским работникам, имеющим среднее медицинское образование, ведущим самостоятельный прием;
е) с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов, патронаж, оформление рецепта льготным категориям граждан);
ж) в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи.
При выполнении посещений в центры здоровья, в связи с профилактическими медицинскими осмотрами следует заполнять "Талон мед. осмотра" (ТМО, порядок заполнения ТМО представлен в прил. 2), при этом в одном ТМО отражаются все врачи-специалисты, проводившие медицинский осмотр, во всех других случаях (диспансерное наблюдение, разовое посещение по поводу заболевания и другие, указанные выше) заполняется ТАП с соответствующей целью обращения, согласно инструкции по заполнению ТАП.
К посещениям с профилактической целью при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи при стоматологических заболеваниях относятся посещения:
- при организации профилактических медицинских и периодических осмотров, которые организуются территориальным органом Управления здравоохранения и проводятся согласно графику Территориальной программы профилактики стоматологических заболеваний, а также графику индивидуальной диспансеризации населения в зависимости от степени риска, особенности и активности течения стоматологических заболеваний в конкретном административном образовании;
- в планово-профилактическом порядке в дошкольных и общеобразовательных учреждениях, обследование пациентов по раннему выявлению онкологических заболеваний визуальных локализаций на стоматологическом приеме в порядке, установленном МЗ РТ.
Вся работа, выполненная врачом-стоматологом, отражается в учетных формах № 037/уТ-13, № 037-5/уТ-13 (временная) "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" и "Листок ежедневного учета посещений врача-стоматолога-ортодонта" (прил. 4, 5).
Все посещения, оформленные как в виде ТАП, так и в виде ТМО (формы № 025-10/уТ-13 "Талон амбулаторного пациента" и формы № 025-10/уТ-13-проф. "Талон медосмотра") со всеми целями, при оплате первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях отражаются в персонифицированных реестрах счетов как посещения с профилактической целью, за исключением неоднократных посещений, входящих в обращение по поводу заболевания, с целями: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; реабилитация - 5.
Примечания:
1. Учет посещений для государственной статистики сохраняется прежним согласно прил. 1 к приказу МЗ РФ от 13.11.2003 № 545.
К посещениям по поводу заболеваний следует относить:
- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;
- посещения для лечения;
- посещения диспансерным контингентом в период ремиссии;
- посещения больными в связи с оформлением на ВТЭК, санаторно-курортной карты, открытием и закрытием листка нетрудоспособности, получением справки о болезни ребенка, направлением на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, а также по поводу консультаций у специалистов, даже если врач при этом не находит никакой патологии по своей специальности.
В ТАП в таблице "Посещения" в графе "Вид посещения" проставляется код "1" (по поводу заболевания).
К профилактическим посещениям следует относить:
- посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации; осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);
- посещения беременных при нормальной беременности; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу медицинских абортов, проводимых в амбулаторных условиях, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре и т.д.;
- патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, работа врачей призывных комиссий, повторные обходы врачей-инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний.
Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания.
В ТАП в таблице "Посещения" в графе "Вид посещения" проставляется код "2" (профилактическое).
2. При оказании медпомощи на ФАП заполняется ТАП с целями обращения: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; свидетельство о смерти - 4; оказание неотложной помощи - 7, прочие цели - 14.
3. Принципы оплаты посещений за оказанную медицинскую помощь на ФАП совпадают с описанными выше.
4. Новые формы первичной учетной медицинской документации вводятся с 01.04.2013.
Для формирования реестров счетов за период с 01.01.2013 по 31.03.2013 согласно требованиям Программы государственных гарантий на 2013 г. информация в АС "Поликлиника" и АС "Стационар" будет модифицирована с использованием перекодировочных таблиц.
Заместитель министра
Е.И.ШИШМАРЕВА
Приложение 1
к приказу МЗ РТ
от 5 апреля 2013 г. № 09-01-3880
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
"ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП. При заполнении ТАП на случай дополнительной диспансеризации указываются литера "ДД".
В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.
В поле "Документ" указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.
В поле "Серия, № полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.
В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.
В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".
В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.
В поле "Адрес" указывается адрес фактического проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).
В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.
В поле "Место работы" (учебы, ДДУ) указываются: код района места работы (учебы, ДДУ), код или наименование предприятия (учреждения) для выбора из справочника, ведущегося в АПУ, либо наименование предприятия, не входящего в справочник, далее наименование подразделения, должность или специальность - для работающих; код или наименование учебного заведения - для учащихся; код или наименование детского дошкольного учреждения (ДДУ) - для детей дошкольного возраста. Дополнительно должен быть заполнен код предприятия по ОКВЭД согласно "Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности" для работающих и код отрасли, к которой относится указанное учебное заведение или ДДУ для учащихся и посещающих ДДУ соответственно.
В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с действующим перечнем льготных групп. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.
В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента в соответствии с действующим перечнем социальных статусов.
В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с действующим перечнем категорий обслуживаемых пациентов.
В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.
В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.
В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - 6; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оказание неотложной помощи - 7; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; СПИД-центр: динамическое наблюдение пациента, отобранного в эпидемиологическом очаге - 40, проведение осмотра контактного лица в эпидемиологическом очаге - 41, посещение ВИЧ-инфицированного - 42; патронажное наблюдение детей при оказании амбулаторной хосписной помощи - 43; прочие цели - 14. Цели 40, 41, 42 могут указываться только в РЦПБ СПИД и его филиалах. Цель "43 - Патронажное наблюдение детей при оказании амбулаторной хосписной помощи" может быть указана для случаев оказания хосписной помощи детям в ГАУЗ "Казанский детский терапевтический санаторий № 4" и в МАУЗ города Набережные Челны "Закамская детская больница с перинатальным центром". Для посещений в ФАП при проведении процедур (инъекций, перевязок и т.д.) указываются следующие цели: лечебно-диагностическая - 1; свидетельство о смерти - 4; оказание неотложной помощи - 7; прочие цели - 14.
В поле "Вид обращения" указывается код вида обращения: по направлению - 1; оказание экстренной помощи - 2; консультация стационарного больного - 3, консультация амбулаторного больного врачом стационара - 4.
В полях "Дата и номер направления" указываются дата и номер направления пациента, для вида обращения 1.
Заполнение таблицы "Посещения".
В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активное или патронаж) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2. Для активных посещений на дому в графе 7 должен быть указан код вида посещения "по поводу заболевания - 1", для патронажных посещений в графе 7 должен быть указан код вида посещения "профилактическое - 2". В графе 8 указывается код 1 - для первичного посещения, 2 - для повторного посещения (заполняется при целях обращения 1, 2, 3, 61, 62, 63). В графе 9 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС по ТП (ОМС по Территориальной программе) - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет местный - 5, бюджет республиканский - 6, бюджет федеральный - 7, через систему ОМС - о. В графе 10 указывается код 1 - если на приеме врача был проведен осмотр на наличие онкопатологии без направления на консультацию к онкологу, код 2 - если после осмотра врач заподозрил наличие онкопатологии и направил пациента на консультацию к онкологу. В течение одного рабочего дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу (кроме случаев оказания хосписной помощи детям в двух вышеназванных ЛПУ).
Заполнение таблицы "Медицинские услуги".
В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг - указывается дата последней. В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 3 указывается код медицинской услуги. В графе 4 указывается кратность (количество) медицинских услуг. В графе 5 указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.
Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".
В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.
В графе 3 указываются наименования заболеваний, в первой строке указывается наименование основного (уточненного) диагноза, во второй строке указывается осложнение основного заболевания, следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.
В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.
В графе 5 "Характер заболевания" указывается двухсимвольный код, в котором первый символ - это характер заболевания (острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7), второй символ - это стадия заболевания (ранняя стадия - 1, поздняя стадия - 2). Для средней стадии заболевания код стадии не проставляется (второй символ кода - "пробел"). Для острых заболеваний могут быть указаны следующие коды: 1 - острое, 12 - острое на поздней стадии, 5 - продолжение лечения острого заболевания, 52 - продолжение лечения острого заболевания на поздней стадии. Для хронических заболеваний могут быть указаны следующие коды: 2 - впервые выявленное хроническое на средней стадии, 21 - впервые выявленное хроническое на ранней стадии, 22 - впервые выявленное хроническое на поздней стадии, далее по аналогии могут быть указаны коды 3, 31, 32, 4, 41, 42, 7, 71, 72 с соответствующей расшифровкой характера заболевания и стадии болезни. Для характера заболевания "6 - подозрение на заболевание" код стадии болезни не указывается.
В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по заболеваниям, выявленным активно по результатам дополнительной диспансеризации (возможно, после дообследования пациента) - 2, по другим - графа не заполняется.
В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1, взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.
В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и недорожная мототранспортная - 3, сельскохозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.
В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях, используя коды XXI класса по МКБ-10.
В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается информация по листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.
В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".
В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.
В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.
Если в рамках данного СПО больничный лист был открыт, но не был закрыт, то указывается только дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, причина временной нетрудоспособности, пол, возраст, при этом дата закрытия не указывается. В случае, когда больничный лист был закрыт в рамках данного СПО, то указывается полная информация по больничному листу, в т.ч. дата закрытия больничного листа.
В случаях оформления врачом поликлиники свидетельства о смерти или других документов, подтверждающих факт смерти, в поле "Данные о смерти" указывается код типа документа, который был оформлен: свидетельство о смерти - 1; направление на судебно-медицинскую экспертизу - 2, направление на патолого-анатомическое вскрытие - 3. Далее указываются: дата оформления документа, номер документа (при наличии), дата смерти пациента, индивидуальный код врача, констатировавшего смерть и оформившего документ. Строка "Снятие с учета" в этом случае не заполняется.
Строка "Снятие с учета" заполняется в случаях, когда информация о смерти прикрепленного пациента поступает в ЛПУ из других источников, таких как: свидетельство о смерти, выданное в другом ЛПУ, - 1; выписка из стационара - 2, сведения из органов ЗАГС - 3. В поле "Дата смерти" указывается дата смерти пациента на основании одного из вышеприведенных документов, в поле "Источник" указывается соответствующий код источника информации.
В поле "Вид ВМП" указывается код вида оказанной высокотехнологичной медицинской помощи: хирургическая - 1, терапевтическая - 2, диагностическая - 3.
В поле "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").
В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент, а именно: круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ВМП в РТ - 5, ВМП в РФ - 6 (коды 5 или 6 указываются при направлении в стационары РТ или РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи).
Строка "Для ВОП:..." заполняется только врачами общей практики. В поле "Профиль больного" указывается один или несколько кодов профиля больного: 1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог, 9 - другие. Если пациент был направлен врачом общей практики на консультацию, на исследование или на лечение, то в соответствующем поле указывается код (коды) профиля больного.
В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть на дому - 15, смерть в другом месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в другое АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.
В поле "Результат обращения" указывается код результата обращения (для выгрузки в ФОМС при формировании счетов-реестров): лечение завершено - 301, лечение прервано по инициативе пациента - 302, лечение прервано по инициативе ЛПУ - 303, лечение продолжено - 304; направлен на госпитализацию - 305, направлен в дневной стационар - 306, направлен в стационар на дому - 307, направлен на консультацию - 308, направлен на консультацию в другое ЛПУ - 309, направлен на реабилитацию - 310, направлен на санкур. лечение - 311; констатация факта смерти - 313, динамическое наблюдение - 314, направлен на обследование - 315. В случаях указания в поле "Исход обращения" кодов 19 и 23, поле "Результат обращения" должно быть заполнено обязательно. Для всех других кодов "Исхода обращения", за исключением кодов 19 и 23, поле "Результат обращения" можно не заполнять, т.к. соответствующий код "Результата обращения" (301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 309, 313, 314) может быть получен путем перекодировки указанного кода "Исхода обращения" в соответствии с таблицей, приведенной ниже (см. примечания, п. 6). Коды 308, 310, 311, 315 не могут быть получены путем перекодировки, поэтому должны указываться при необходимости при любых значениях кода "Исхода обращения".
В поле "Исход заболевания" указывается код исхода заболевания (для выгрузки в ФОМС при формировании счетов-реестров): выздоровление - 301; ремиссия - 302; улучшение - 303; без перемен - 304; ухудшение - 305; осмотр- 306. Если в поле "Исход обращения" указаны коды 11, 12, 13, 14, 15, 17 или 10, то поле "Исход заболевания" можно не заполнять, т.к. коды "исходов заболевания" для этих случаев могут быть получены путем перекодировки указанного выше кода "Исхода обращения" в соответствии с таблицей, приведенной ниже (см. примечания, п. 6).
В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент, - 1, 2, 3, 4 или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом, врачом общей практики). Врачи-специалисты это поле не заполняют.
Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.
Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.
Примечания.
1. В качестве кода пациента рекомендуется использовать номер амбулаторной карты пациента или любой другой код, уникальный в рамках одного лечебного учреждения.
2. Все профили больного, указанные в строке "Для ВОП: профиль больного ____________" будут отнесены к врачу общей практики, завершившему случай поликлинического обслуживания.
3. Вид оплаты "о - через систему ОМС" указывается для видов медицинской помощи, финансируемых через систему ОМС в рамках реализации перехода медицинских организаций на преимущественно одноканальное финансирование в соответствии с действующими нормативными документами по ОМС в РТ и в соответствии с плановым заданием ЛПУ на текущий период.
4. В случаях оформления свидетельства о смерти или других документов, подтверждающих факт смерти (направления на судебно-медицинскую экспертизу или направления на патолого-анатомическое вскрытие), врачом поликлиники заполняется талон амбулаторного пациента с целью "4 - свидетельство о смерти" и с исходом "15", если смерть произошла на дому, или с исходом "10", если смерть произошла в другом месте.
5. На случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи в АПУ должен быть оформлен один талон амбулаторного пациента независимо от межотчетных периодов, т.е. все посещения, относящиеся к данному случаю ВМП, должны быть внесены в один талон, независимо от длительности случая.
6. Таблица перекодировки значения поля "Исход обращения" в коды "Результата обращения" и "Исхода заболевания":
Исход обращения Результат обращения Исход заболевания
Код Наименование Код Наименование Код Наименование
11 Случай закончен - 301 Лечение завершено 301 Выздоровление
выздоровление
12 Случай закончен - улучшение 301 Лечение завершено 303 Улучшение
13 Случай закончен - без 301 Лечение завершено 304 Без перемен
перемен
14 Случай закончен - ухудшение 301 Лечение завершено 305 Ухудшение
15 Случай закончен - смерть на 313 Констатация факта 305 Ухудшение
дому смерти
10 Случай закончен - смерть в 313 Констатация факта 305 Ухудшение
другом месте смерти
16 Случай закончен - 305 Направлен на
госпитализация, в строке госпитализацию
"Госпитализация" указан вид
стационара - 1, 5 или 6
16 Случай закончен - 306 Направлен в
госпитализация, в строке дневной стационар
"Госпитализация" указан вид
стационара - 2 или 3
16 Случай закончен - 307 Направлен в
госпитализация, в строке стационар на дому
"Госпитализация" указан вид
стационара - 4
17 Случай закончен - здоров 314 Динамическое 304 Без перемен
наблюдение
18 Случай закончен - перевод в 309 Направлен на
другое АПУ консультацию в
другое ЛПУ
19 Случай закончен - прочее
20 Случай не закончен - 304 Лечение
продолжение лечения продолжено
21 Случай не закончен - 303 Лечение прервано
нарушение режима по инициативе ЛПУ
22 Случай не закончен - отказ 302 Лечение прервано
от лечения по инициативе
пациента
23 Случай не закончен - прочее
7. В ТАП с целью "7 - оказание неотложной помощи" может быть указано только одно посещение с целью "7".
8. В ТАП с целями обращения "1", "2", "3", "5" могут быть указаны посещения к медицинским работникам одной специальности (при этом посещение к участковому врачу-терапевту и посещение к врачу общей практики в рамках лечения одного и того же заболевания должны рассматриваться как посещения к врачу одной врачебной специальности).
9. В ТАП с целями обращения "1", "2", "3", "5" могут быть указаны посещения только с целями "1", "2", "3", "5", указание других целей не допускается.
10. На обращения (посещения) при оказании медицинской помощи в ФАП заполняется ТАП с целями "1", "2", "4", "7", "14".
Приложение 2
к приказу МЗ РТ
от 5 апреля 2013 г. № 09-01-3880
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ТАЛОНА МЕДОСМОТРА"
"Талон медосмотра" заполняется при всех видах медицинских осмотров.
В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.
В поле "Документ" указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.
В поле "Серия, № полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.
В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.
В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".
В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.
В поле "Адрес" указывается адрес фактического места жительства пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).
В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.
В поле "Место работы" (учебы, ДДУ) указываются: код района места работы (учебы, ДДУ), код или наименование предприятия (учреждения) для выбора из справочника, ведущегося в АПУ, либо наименование предприятия, не входящего в справочник, далее наименование подразделения, должность или специальность - для работающих; код или наименование учебного заведения - для учащихся; код или наименование детского дошкольного учреждения (ДДУ) - для детей дошкольного возраста. Дополнительно должен быть заполнен код предприятия по ОКВЭД для работающих согласно "Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности" и код отрасли, к которой относится указанное учебное заведение или ДДУ для учащихся и посещающих ДДУ соответственно.
В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с действующим перечнем льготных групп. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.
В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента из утвержденного перечня социальных статусов. При этом код 5 ("неработающий") указывается для лиц трудоспособного возраста (16 - 59 лет для мужчин и 16 - 54 года для женщин, если они не пенсионеры по вредности), независимо от причины (безработный, домохозяйка и т.д.).
В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с утвержденным перечнем категорий.
В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.
В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.
В поле "Вид медосмотра (цель обращения)" указывается код вида медицинского осмотра (цели обращения) или подчеркивается полное наименование.
В разделе "Рекомендации" указываются рекомендации врачей-специалистов (подчеркиваются наименования или обводятся коды), выданные пациенту в результате проведенного медосмотра. Для рекомендаций с кодами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13 необходимо дополнительно указать коды или наименования врачебных специальностей, например: "консультация - 2 кардиолога, эндокринолога". В данный раздел включать рекомендации в т.ч. и по результатам дополнительной диспансеризации.
Заполнение таблицы "Данные о посещениях и заболеваниях".
В графе 1 указывается дата посещения.
В графе 2 указывается код врача.
В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активное или патронаж в соответствующей графе 3, 4, 5 или 6 указывается код вида посещения: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2. Для активных посещений на дому в графе 6 должен быть указан код вида посещения "по поводу заболевания - 1", для патронажных посещений в графе 6 должен быть указан код вида посещения "профилактическое - 2".
В графе 7 указывается наименование заболевания.
В графе 8 указывается код заболевания в соответствии с МКБ-10.
В графе 9 "Характер заболевания" указывается двухсимвольный код, в котором первый символ - это характер заболевания (острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7), второй символ - это стадия заболевания (ранняя стадия - 1, поздняя стадия - 2). Для средней стадии заболевания код стадии не проставляется (второй символ кода - "пробел"). Для острых заболеваний могут быть указаны следующие коды: 1 - острое, 12 - острое на поздней стадии, 5 - продолжение лечения острого заболевания, 52 - продолжение лечения острого заболевания на поздней стадии. Для хронических заболеваний могут быть указаны следующие коды: 2 - впервые выявленное хроническое на средней стадии, 21 - впервые выявленное хроническое на ранней стадии, 22 - впервые выявленное хроническое на поздней стадии, далее по аналогии могут быть указаны коды 3, 31, 32, 4, 41, 42, 7, 71, 72 с соответствующей расшифровкой характера заболевания и стадии болезни. Для характера заболевания "6 - подозрение на заболевание" код стадии болезни не указывается.
В графе 10 "Проф. заболевание" указывается код, отражающий связь заболевания с воздействием профессиональной вредности: подозрение на профзаболевание - 1, преморбитное состояние - 2, профзаболевание - 3. Код 3 проставляется для лиц, которые уже имеют указанное профзаболевание, установленное в Республиканском центре профпатологии.
В графе 11 "Группа доп. дисп." для каждого заболевания указывается код группы (1, 2, 3, 4, 5), к которой отнесен пациент в результате дополнительной диспансеризации в соответствии с "Картой учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина", пункт 11, графы 8 - 12.
В графе 12 указывается код 1 - если на приеме врача был проведен осмотр на наличие онкопатологии без направления на консультацию к онкологу, код 2 - если после осмотра врач заподозрил наличие онкопатологии и направил пациента на консультацию к онкологу.
В блоке "Госпитализация" указывается информация о направлении на госпитализацию, выданном в ходе данного медицинского осмотра. В поле "Дата" указывается дата выдачи направления на госпитализацию. Далее указывается "Диагноз АПУ (код МКБ-10)" и код врача, выдавшего направление на госпитализацию. В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент, а именно: круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ВМП в РТ - 5, ВМП в РФ - 6 (коды 5 или 6 указываются при направлении в стационары РТ или РФ для оказания высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи, в т.ч. по результатам дополнительной диспансеризации в соответствии с "Картой учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина").
В поле "Результат обращения" указывается код результата обращения (для выгрузки в ФОМС при формировании счетов-реестров): направлен на госпитализацию - 305, направлен в дневной стационар - 306, направлен в стационар на дому - 307, направлен на консультацию - 308, направлен на консультацию в другое ЛПУ - 309, направлен на реабилитацию - 310, направлен на санкур. лечение - 311; проведена дополнительная диспансеризация - 312, динамическое наблюдение - 314, направлен на обследование - 315.
В поле "Исход заболевания" указывается код исхода заболевания (для выгрузки в ФОМС при формировании счетов-реестров): осмотр - 306.
В поле "Вид оплаты" указывается код вида оплаты за проведение медосмотра: ОМС по ТП - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет местный - 5, бюджет республиканский - 6, бюджет федеральный - 7, дополнительная диспансеризация бюджетников - 8, дополнительный медосмотр вредников - 9, р - дополнительная диспансеризация работающих, дополнительная диспансеризация детей-сирот - с, через систему ОМС - о, взаиморасчеты с другими ЛПУ - в.
В поле "Заключение" указываются коды заключений врачебной комиссии, проводившей медицинский осмотр. По профосмотру (приказ № 90) указываются один или два кода заключения из следующего списка: работать может - 1, работать может с ограничением - 2, разрешено доработать до пенсии - 3, к работе допускается после заключения профпатолога - 4, нуждается во временном переводе на другую работу - 5, нуждается в постоянном переводе на другую работу - 6, нуждается в постоянном переводе на другую работу вследствие профзаболевания - 7, симптомов воздействия проф. вредности на организм не выявлено - 8, направлен к профпатологу для уточнения диагноза - 9, направлен для получения заключения о профессиональной пригодности - 10. Для видов медосмотра (целей обращения) 91, 11, 12, 13 указывается один код: противопоказания есть - 1, противопоказаний нет - 2. Для видов медосмотров детей 15 - 25 указываются один или два кода из следующего списка заключений: физическое развитие среднее - 1, физическое развитие ниже среднего - 2, физическое развитие выше среднего - 3, допуск к занятиям по физкультуре в школе: основная группа - 4, подготовительная группа - 5, специальная группа - 6.
В поле "Случай" проставляется код исхода обращения пациента: случай закончен - 1, случай не закончен - 2.
В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4 или 5. В поле "Дата завершения медосмотра" указывается дата окончания медицинского осмотра.
Поля "Заключение", "Случай", "Группа здоровья" заполняются председателем комиссии или ответственным врачом.
Информация, отраженная в талоне медосмотра, заверяется подписью председателя врачебной комиссии (ответственного врача) с указанием кода врача.
Примечания.
Все врачебные специальности, указанные в строке "Для ВОП: осмотр проведен по специальности _____________", будут отнесены к председателю врачебной комиссии (ответственному врачу), подписавшему талон медосмотра, если он является врачом общей практики.
Для регистрации медосмотров по дополнительной диспансеризации необходимо ввести Талон медосмотра с целью "28", "29", "31" или "32" в соответствии с видом дополнительной диспансеризации. В таблицу "Данные о посещениях и заболеваниях" талона необходимо ввести информацию о посещениях, выявленных заболеваниях и результатах дополнительной диспансеризации в соответствии с "Картой учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" (форма № 131/у-ДД, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188). В поле "Вид оплаты" необходимо указать код из следующего перечня "8, 9, р, с". Если пациент полностью прошел мероприятия по дополнительной диспансеризации, то в поле "Случай" необходимо указать "Закончен", в противном случае - "Не закончен".
Вид оплаты "о - через систему ОМС" указывается для видов медицинской помощи, финансируемых через систему ОМС в рамках реализации перехода медицинских организаций на преимущественно одноканальное финансирование в соответствии с действующими приказами по ОМС.
Приложение 3
к приказу МЗ РТ
от 5 апреля 2013 г. № 09-01/3880
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ЛИСТКА ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
ПОСЕЩЕНИЙ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА"
В графе 3 "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.
В графе 4 указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.
В графе 5 "Адрес" указывается адрес фактического проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).
В графе 6 - указывается код социального статуса пациента с использованием справочника: 1 - работающий на предприятии, строительстве, транспорте, государственных внебюджетных фондах и т.д. (кроме лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью); 2 - работающий в бюджетной сфере; 3 - работающий в отрасли "сельское хозяйство"; 4.1 - пенсионер работающий; 4.2 - пенсионер неработающий; 5 - неработающий (от 18 лет до наступления пенсионного возраста); 7.1 - неработающий студент вуз; 7.2 - учащийся среднего специального учебного заведения или ПТУ; 7.3 - курсант военного училища; 7.4 - курсант учебного заведения МВД; 8 - неизвестный, БОМЖ; 9 - иностранец; 111 - дошкольник организованный (до 7 лет включительно); 112 - дошкольник неорганизованный (до 7 лет включительно); 113 - школьник; 114 - беспризорник; 115 - дети, оставшиеся без попечения родителей; 116 - неорганизованный ребенок или подросток (от 8 до 17 лет включительно); 118 - безнадзорные дети; 12 - лицо, занимающееся индивидуальной трудовой деятельностью; 16 - лицо, находящееся в местах лишения свободы; 31 - государственный служащий; 32 - лицо, отбывающее наказание в колониях-поселениях; 33 - лицо, освободившееся из мест заключения; 13 - военнослужащий и сотрудник Министерства обороны РФ; 14 - сотрудник Министерства внутренних дел РФ; 15 - сотрудник Министерства юстиции РФ; 16 - находящийся в следственном изоляторе; 17 - сотрудник Федеральной службы безопасности РФ; 18 - сотрудник Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков; 19 - сотрудник Государственного таможенного комитета РФ; 20 - сотрудник Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий; 21 - сотрудник Федерального агентства правительственной связи; 22 - сотрудник Федеральной службы охраны РФ; 23 - сотрудник Службы внешней разведки РФ; 24 - сотрудник Федеральной пограничной службы РФ; 25 - сотрудник Государственной фельдъегерской службы РФ; 26 - сотрудник военных судов; 27 - сотрудник Судебного департамента при Верховном Суде РФ; 28 - сотрудник Военной коллегии Верховного Суда РФ; 29 - сотрудник федеральных судов и органов прокуратуры, имеющий специальное звание; 30 - сотрудник уголовно-исполнительской системы; 98 - сотрудник других федеральных органов исполнительной власти, в составе которых проходят службу военнослужащие; 99 - прочие.
В графе 7 "Документ" - указывается один из типов документа, удостоверяющего личность с серией и номером: 2 - паспорт; 3 - свидетельство о рождении - для детей до 14 лет; 4 - удостоверение личности; 5 - военный билет; 6 - свидетельство о регистрации эмигранта; 7 - удостоверение беженца; 8 - справка об освобождении; 9 - прочие.
В графе 8 "Серия, № полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи.
В графе 9 - указывается первично принятый (I), согласно приказу МЗ СССР от 25.01.1988 № 50.
В графах 10 - указываются в том числе дети до 14 лет.
В графе 11 указываются коды заболевания по МКБ-10.
В графе 12 "Фактически выполненный объем работы" - указать объем работы согласно кодам вида работ Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ № 22 от 23.01.2006.
В графе 13 указывается завершение ортодонтического лечения в связи с излечением аномалии.
В графе 14 указывается снятие с диспансерного учета в связи окончанием лечения или по другим причинам.
В графе 15 указывается сумма УЕТ за фактически выполненный объем работы (сумма стоимости видов работ, выраженных в УЕТ, Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ № 22 от 23.01.2006).
В графе 16 - указывается цель обращения пациента: 1 - лечебно-диагностическая; 2 - консультативная; 3 - диспансерное наблюдение; 7 - оказание неотложной помощи; 14 - профилактический осмотр.
В графе 17 указывается место приема: 1 - в АПУ; 2 - на выезде; 3 - на дому по вызову; 4 - на дому активно.
В графе 18 "Результат обращения" указывается код результата обращения (для выгрузки в ФОМС при формировании счетов-реестров):
лечение завершено - 301; лечение прервано по инициативе пациента - 302, лечение прервано по инициативе ЛПУ - 303, лечение продолжено - 304; направлен на госпитализацию - 305; направлен на консультацию - 308, направлен на консультацию в другое ЛПУ - 309, динамическое наблюдение - 314, направлен на обследование - 315.
В графе 19 "Исход заболевания" указывается код исхода заболевания:
301 - выздоровление; 302 - ремиссия; 303 - улучшение; 304 - без перемен; 305 - ухудшение; 306 - осмотр.
Приложение 4
к приказу МЗ РТ
от 5 апреля 2013 г. № 09-01/3880
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ЛИСТКА ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (ЗУБНОГО ВРАЧА)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ, КАБИНЕТА
В графе 3 "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.
В графе 4 указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.
В графе 5 "Адрес" указывается адрес фактического проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край). В графе 6 - указывается код социального статуса пациента с использованием справочника: 1 - работающий на предприятии, строительстве, транспорте, государственных внебюджетных фондах и т.д. (кроме лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью); 2 - работающий в бюджетной сфере; 3 - работающий в отрасли "сельское хозяйство"; 4.1 - пенсионер работающий; 4.2 - пенсионер неработающий; 5 - неработающий (от 18 лет до наступления пенсионного возраста); 7.1 - неработающий студент вуз; 7.2 - учащийся среднего специального учебного заведения или ПТУ; 7.3 - курсант военного училища; 7.4 - курсант учебного заведения МВД; 8 - неизвестный, БОМЖ; 9 - иностранец; 111 - дошкольник организованный (до 7 лет включительно); 112 - дошкольник неорганизованный (до 7 лет включительно); 113 - школьник; 114 - беспризорник; 115 - дети, оставшиеся без попечения родителей; 116 - неорганизованный ребенок или подросток (от 8 до 17 лет включительно); 118 - безнадзорные дети; 12 - лицо, занимающееся индивидуальной трудовой деятельностью; 16 - лицо, находящееся в местах лишения свободы; 31 - государственный служащий; 32 - лицо, отбывающее наказание в колониях-поселениях; 33 - лицо, освободившееся из мест заключения; 13 - военнослужащий и сотрудник Министерства обороны РФ; 14 - сотрудник Министерства внутренних дел РФ; 15 - сотрудник Министерства юстиции РФ; 16 - находящийся в следственном изоляторе; 17 - сотрудник Федеральной службы безопасности РФ; 18 - сотрудник Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков; 19 - сотрудник Государственного таможенного комитета РФ; 20 - сотрудник Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий; 21 - сотрудник Федерального агентства правительственной связи; 22 - сотрудник Федеральной службы охраны РФ; 23 - сотрудник Службы внешней разведки РФ; 24 - сотрудник Федеральной пограничной службы РФ; 25 - сотрудник Государственной фельдъегерской службы РФ; 26 - сотрудник военных судов; 27 - сотрудник Судебного департамента при Верховном Суде РФ; 28 - сотрудник Военной коллегии Верховного Суда РФ; 29 - сотрудник федеральных судов и органов прокуратуры, имеющий специальное звание; 30 - сотрудник уголовно-исполнительской системы; 98 - сотрудник других федеральных органов исполнительной власти, в составе которых проходят службу военнослужащие; 99 - прочие. При этом код 5 ("неработающий") указывается для лиц трудоспособного возраста (16 - 59 лет для мужчин и 16 - 54 года для женщин, если они не пенсионеры по вредности), независимо от причины (безработный, домохозяйка и т.д.).
В графе 7 "Документ" - указывается один из типов документа, удостоверяющего личность с серией и номером: 2 - паспорт; 3 - свидетельство о рождении - для детей до 14 лет; 4 - удостоверение личности; 5 - военный билет; 6 - свидетельство о регистрации эмигранта; 7 - удостоверение беженца; 8 - справка об освобождении; 9 - прочие.
В графе 8 "Серия, № полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи.
В графе 9 - указывается первично принятый (I) согласно приказу МЗ СССР от 25.01.1988 № 50.
В графах 10 и 11 - указываются в том числе дети до 14 лет или 15 - 17 лет.
В графе 12 указываются коды заболевания по МКБ-X.
В графе 13 "Фактически выполненный объем работы" - указать объем работы согласно кодам вида работ Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ № 22 от 23.01.2006.
В графах 14 и 15 указываются санированные (S), в том числе в плановом порядке.
В графе 16 - указывается сумма УЕТ за фактически выполненный объем работы (сумма стоимости видов работ, выраженных в УЕТ, Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ № 22 от 23.01.2006)
В графе 17 - указывается цель обращения пациента: 1 - лечебно-диагностическая; 2 - консультативная; 3 - диспансерное наблюдение; 7 - оказание неотложной помощи; 14 - профилактический осмотр.
В графе 18 указывается место приема: 1 - в АПУ; 2 - на выезде; 3 - на дому по вызову; 4 - на дому активно.
В графе 19 "Результат обращения" указывается код результата обращения (для выгрузки в ФОМС при формировании счетов-реестров):
лечение завершено - 301; лечение прервано по инициативе пациента - 302; лечение прервано по инициативе ЛПУ - 303; лечение продолжено - 304; направлен на госпитализацию - 305; направлен на консультацию - 308; направлен на консультацию в другое ЛПУ - 309; динамическое наблюдение - 314; направлен на обследование - 315.
В графе 20 "Исход заболевания" указывается код исхода заболевания:
301 - выздоровление; 302 - ремиссия; 303 - улучшение; 304 - без перемен; 305 - ухудшение; 306 - осмотр.
Графы 21 и 22 заполняются только при обращении по поводу заболевания (не заполняются при оказании неотложной помощи и профилактическом осмотре). В графе 21 указывается дата начала оказания услуг данному пациенту (дату первого посещения по поводу одного или нескольких заболеваний) в виде ДД.ММ.ГГГГ.
В графе 22 делается отметка только при последнем случае лечения данного пациента у данного врача.
Если цель обращения по всем диагнозам достигнута в первое посещение, то в данной графе также делается отметка.
Случаи неявки пациента на прием, прекращения или отказа от лечения, случаи долечивания пациента, поступившего из другого учреждения, по переходящим больным (начало лечения в одной МО, окончание - в другой МО, или начало лечения одним врачом, окончание лечения - другим врачом той же специальности той же МО и др.), рассматривать и оформлять как завершенный случай лечения.
Приложение 5
к приказу МЗ РТ
от 5 апреля 2013 г. № 09-01/3880
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 066/УТ-12
"СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ,
СТАЦИОНАРА НА ДОМУ"
"Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" (далее - Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц и новорожденных.
Пункты с 1 по 26 Карты выбывшего заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего.
Пункты 27 - 35 и 38 - 45 заполняются лечащим врачом при выписке пациента. Строки пунктов 36 и 37 заполняются врачами соответствующих отделений. Разделы пункта 39 "Диагноз стационара патолого-анатомический" и п. 30 "Основная причина смерти" заполняются в патолого-анатомическом отделении.
На заведующих отделением возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего.
Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.
Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10).
При наличии в стационаре (дневном стационаре) электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.
Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:
- сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;
- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;
- экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.);
- персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.
Порядок заполнения Карты выбывшего.
В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и в пункте 1 фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у).
Пункт 2. Указывается документ удостоверяющий личность (из справочника программы), его серия и № (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк.
Пункт 3. Записывается № СНИЛС, а п. 4 заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения: отмечается соответствующая позиция (путем обведения) и вписывается код льготы (из базы данных).
Пункт 5. Записывается серия и № страхового полиса, а также страховая организация, выдавшая его.
Пункт 6. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится "неидентифицирован". При заполнении Карты выбывшего на новорожденного родильного отделения заносится фамилия, имя, отчество матери.
Пункт 7. Пол. Пол пациента отмечается подчеркиванием или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчина или женщина.
Пункт 8. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента в формате: число, месяц, год (год рождения - полностью). Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.
Пункт 9. Выбирается при необходимости вариант особого случая.
Пункт 10. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской Федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.
Пункт 11. Признак "житель города", "житель села" отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).
Пункт 12. АПУ прикрепления - указать АПУ прикрепления по месту жительства.
Пункт 13. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства и документ, подтверждающий родство) - для новорожденных до 6 мес. жизни, не имеющих страхового полиса.
Пункт 14. Социальный статус. Вписать социальный статус и его код из справочника программы.
Пункт 15 - код района места работы записывается из справочника программы, а пункт 16 - место работы - со слов пациента.
Пункт 17 - отметить, к какой категории относится пациент на основании официальных документов (выбрать из справочника).
Пункт 18. Отметить наличие инвалидности среди взрослого населения, выбрав соответствующую группу инвалидности, при этом каждая группа может сопровождаться инвалидностью с детства.
Пункт 19. Вид госпитализации. Есть два вида госпитализации: плановая и экстренная, при этом если указывается экстренная госпитализация, то необходимо указать наличие алкогольного или наркотического опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом Минздрава России № 308 от 17.07.2003 (для лиц, которые управляют транспортным средством) и для остальных случаев - Временной инструкции МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.1988 № 06-14/33-14.
Пункт 20. Причина госпитализации. В данной Карте представлены все варианты причин госпитализации, кроме травм, которую необходимо выбрать из справочника, а именно: производственная травма - промышленная - 3.1, строительная - 3.2, транспортная - 3.3, с/хоз. - 3.4, ДТП - 3.5, другая - 3.6; травма не производственная - бытовая - 3.10, уличная - 3.11, транспортная - 3.12, ДТП - 3.13, школьная - 3.14, спортивная - 3.15, другая - 3.99; криминальная травма - 4.
Пункт 21. Доставлен в стационар по времени от начала заболевания или травмы. Отмечается у всех пациентов, поступивших по экстренным показаниям, и выбирается из данного перечня. Данный пункт заполняется со слов больного или на основании решения врача приемного отделения.
Пункт 22. В данном пункте указывается впервые или повторно госпитализированный пациент в текущем году по поводу данного заболевания (со слов пациента или по данным медицинской документации).
Пункт 23. Кем направлен. Выбирается из справочника программы. Если доставлен скорой помощью, то вписывается № наряда.
Пункт 24. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.
Пункт 25. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.
Пункт 26. Указывается время и дата поступления в стационар, а также отделение, в которое поступил пациент.
Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.
Пункт 27. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.
(При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению).
Пункт 28. Смерть с момента ДТП. Необходимо выбрать вариант: от 0 до 7 полных суток и от 8 до 30 суток.
Пункт 29. Исход заболевания. Выбрать необходимый вариант из справочника: выздоровление - 101 (201), улучшение - 102 (202), без перемен - 103 (203), ухудшение - 104 (204). В скобках указаны коды исходов в дневных стационарах всех типов. Если пациент госпитализирован для обследования и при этом заболевание не установлено, то указать исход - без перемен.
Пункт 30. Результат обращения. Выбрать необходимый вариант из справочника: выписан - 101 (201), переведен в другое ЛПУ - 102 (202), переведен в дневной стационар - 103, переведен в круглосуточный стационар - 203, умер - 105 (205), умер в приемном покое - 106 (206), лечение прервано по инициативе пациента - 107, лечение прервано по инициативе ЛПУ - 108, самовольно прерванное лечение - 110. Коды 104 - переведен на другой профиль коек и 109 - лечение продолжено используются только как внутриотделенческие результаты обращения.
Пункт 31. В этом пункте при необходимости выбрать вариант направления пациента после выписки из стационара: направлен на реабилитацию из отделения неврологического профиля (сосудистого центра) - 1; на реабилитацию из других отделений - 2; на восстановительное лечение из отделения неврологического профиля (сосудистого центра) - 3, на восстановительное лечение из других отделений - 4; в санаторий - 5, передан в учреждение народного образования - 6, передан в учреждение социальной защиты - 7, усыновлен, передан под опеку, передан в приемную семью - 8, изменение персональных данных - 9. Пункты 6, 7, 8, 9 - применяются только для домов ребенка.
Пункт 32. Необходимо выбрать необходимый вариант из числа выписанных - было направлено в стационар: поликлиникой - 1, скорой помощью - 2, обратились самостоятельно - 3, полицией - 4.
Пункт 33. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности закрывается в стационаре, то в строке "дата открытия" необходимо указать дату первого открытия листка нетрудоспособности по данной причине, независимо в каком учреждении он был выдан. Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 33 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы № 16-вн "Сведения о временной нетрудоспособности".
Если временная нетрудоспособность связана по уходу за пациентом, то необходимо указать возраст (число полных лет) и пол лица, ухаживающего за пациентом.
Пункт 34. Указываются даты нахождения матери при больном ребенке.
Пункт 35. Отмечаются даты обследования на RW (сифилис) и на AIDS (ВИЧ-инфекцию), включая поступивших в стационар пациентов в плановом порядке с действующими по сроку анализами.
Пункт 36. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Заполняется данная таблица при первичном поступлении (данные вводятся в 1-ю строку, а в последующих строках записываются сведения при внутрибольничных переводах), при этом:
- указывается дата поступления в стационар и в случае перевода на другой профиль коек;
- отмечается код отделения согласно внутреннему справочнику и код профиля коек, который соответствует кодификатору "РТ 11. Профиль койки" документа "Справочники, используемые при формировании реестров счетов за оказанные в 2013 г. медицинские услуги по Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан";
- при выписке из стационара, смерти больного или переводе на другой профиль коек указывается код МКБ-10;
- в следующей графе отмечается код КСГ или ДСГ (при оказании медпомощи по ВМП);
- в следующей графе отмечаются фактические дни лечения в случае выписки пациента из дневного стационара;
- затем отмечается внутриучрежденческий код лечащего врача;
- профиль медицинской помощи выбирается из Классификатора профиля медпомощи V002, утвержденного Минздравом РТ и Фондом ОМС по РТ;
- в графе "Результат обращения внутрибольничный" используется 2 кода: 104 (204) - переведен на другой профиль коек (под этим кодом отмечаются "Изменение диагноза" и "Перевод в другое отделение") и 109 - лечение продолжено для пациентов круглосуточного стационара;
- исход заболевания соответствует классификатору п. 29 данной формы;
- затем указывается дата выписки или перевода на другой профиль коек;
- в последней графе отмечается вид оплаты (1 - ОМС по ТП; 2 - средства граждан; 3 - по договору с организацией; 4 - ДМС; 5 - местный бюджет; 6 - республиканский бюджет; 7 - федеральный бюджет; о - через систему ОМС; Б - через ВМП).
Пункт 37. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: код отделения, дата; час; затем код операции согласно справочнику, утвержденному приказом МЗ РТ от 30.10.2012 № 1652.
Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 10 до 18 знаков, включая разделительные точки. Первый знак (буква А) обозначает класс услуги, представляющий собой определенные виды медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. 16 раздел класса "А" обозначает оперативный тип лечения. Подразделы класса "А" (от 01 до 30) анатомо-функциональную область. Порядковый номер группы (от 001 до 999) оперативные вмешательства, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение. Порядковый номер подгруппы (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способа выполнения.
В Республике Татарстан введены добавочные коды (от 001 до 999) для выделения возрастных категорий лиц, которым оказывалась услуга. Часть групп может не содержать подгрупп и дополнительных кодов.
Число звездочек (*) обозначает числовые значения подраздела, группы, подгруппы и дополнительного кода.
В следующей графе отмечается номер строки т. 4000 формы № 14 (утвержденная приказом Росстата от 14.01.2013 № 13) для формирования отчета по данной таблице, так как новый справочник кодов не дает возможности составить отчет по форме № 14.
Коды послеоперационных осложнений и используемой аппаратуры представлены под таблицей п. 37 - Хирургические операции. Далее заполняются графы: применяемая анестезия, коды хирурга, ассистента, анестезиолога, применяемой аппаратуры. Вид оплаты см. соответствующую графу п. 37. ВМП указывается, если применялись высокотехнологичные оперативные вмешательства. В последней графе необходимо указать: "взятие операционного материала на морфологическое исследование после каждой операции". Под таблицей в последней строке необходимо отметить, какие проводились спецоперации.
При наличии нескольких операций "основная операция" вписывается на первой строчке.
Пункт 38. В данном пункте отмечаются выполненные дополнительные медуслуги (КТ, МРТ и др.), предусмотренные Программой госгарантий.
Пункт 39. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательности: "Основное с осложнением основного, сопутствующие заболевания", и соответствующие им коды МКБ-10, а в случае травм во второй графе указывается код внешней причины травмы. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патолого-анатомический диагноз в последовательности: "основной с осложнением основного, сопутствующие", и соответствующие коды МКБ-10.
Пункт 40. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.
Примечание. Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и Управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем", десятого пересмотра в практике отечественной медицины".
В связи с введением Минздравом России отчета по мониторингу болезней системы кровообращения в Карту выбывшего введены дополнительные сведения для больных с инфарктом миокарда - п. 41 и для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) - 42.
Пункт 43. В данном пункте несовпадение диагнозов приемного отд. и патолого-анатомического с клиническим, а также, кто вскрывал - патологоанатом или судебно-медицинский эксперт.
Пункт 44. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача-эксперта.
Пункт 45. Выделить, какой вид ВМП получал пациент.
------------------------------------------------------------------
По датам
Информация
Ключевые слова