Региональное
Законодательство
Республика Татарстан

Письмо Минздрава РТ от 21.12.2013 N 09-01/14400 "Об организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ПИСЬМО
от 21 декабря 2013 г. № 09-01/14400

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Министерство здравоохранения Республики Татарстан направляет информационное письмо "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" для руководства в работе.

Первый заместитель министра
С.А.ОСИПОВ





ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
"ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

Лечебное питание является обязательной и неотъемлемой частью комплексного лечения больных. Организация лечебного питания - сложный комплекс мероприятий, позволяющий осуществить на практике один из ведущих методов терапии - диетотерапию.
Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан организована в соответствии с требованиями следующих нормативных правовых актов:
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гл. 5 "Организация охраны здоровья" ст. 39 "Лечебное питание";
- приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" (далее - приказ Минздрава РФ № 330);
- приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 "Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР";
- приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)";
- методическое письмо Минздравсоцразвития России от 23.12.2004 "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения";
- Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";
- письмо Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237 ВС "О применении приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации";
- Методические рекомендации от 25.07.2005 Минздравсоцразвития России "Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях";
- СанПиН 2.3.6.1079-01 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья";
- СанПиН 2.3.2.1324-03 "Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов";
- СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность";
- приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология";
- приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н "Об утверждении норм лечебного питания" (далее - приказ Минздрава РФ 395н);
С вступлением в силу приказа Минздрава РФ 395н необходимо внесение изменений в нормы питания при составлении семидневного меню, картотеку блюд, заявок на продукты питания, в том числе и специализированные. Приказом введена диета с повышенной калорийностью (высококалорийная), изменен количественный состав в среднесуточном наборе (внесены изменения в установленный ранее перечень продуктов), изменилось количество продуктов на одного человека в сутки, расширен перечень продуктов, входящих в ряд наименований, в том числе специализированные продукты - смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы.
Учетно-отчетные документы по организации лечебного питания (утверждены приказом Минздрава РФ № 330):
1. Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании - форма № 22-МЗ (заполняется медицинской сестрой диетической). Основная форма при планировании и распределении больных по диетам и по блюдам.
2. Меню-раскладка - форма № 44-МЗ (составляется медицинской сестрой диетической, выписывается работником бухгалтерии).
Составляется согласно сводному семидневному меню с учетом норм продуктов, ежедневно утверждается главным врачом). В числителе указывается количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе (информация представляется бухгалтером (калькулятором)) количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда. На основании формы выписываются продукты питания со склада на пищеблок для приготовления блюд и учитывается расход ассигнования на питание (при отсутствии необходимых продуктов замена проводится с учетом их пищевой ценности).
Меню для больных рекомендуется вывешивать у входа в столовую.
При замене блюд ответственные за организацию лечебного питания в учреждении обязаны своевременно проинформировать больных.
3. Требование на выдачу продуктов и на получение буфетных продуктов - форма № 45-МЗ (выписывается работником бухгалтерии).
На выдачу продуктов форма выписывается в двух экземплярах. Один экземпляр предается кладовщику для выдачи продуктов, по второму экземпляру заведующий производством (шеф-повар) получает у кладовщика продукты для приготовления пищи на следующий день. Полученные продукты хранятся в кладовой суточного запаса, полную материальную ответственность несет заведующий производством (шеф-повар), поварам раздаются в соответствии с приготовляемыми ими блюдами.
По данной форме буфетные продукты (чай, хлеб, масла, сахар и т.д.) со склада отпускаются непосредственно в отделения, минуя пищеблок.
4. "Раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания" - форма № 23-МЗ (выписывается медицинской сестрой диетической). Является основанием для выдачи готовых блюд в отделения.
5. "Сведения по движению больных" - форма № 434-мех (выписывается медицинской сестрой диетической). Согласно этой форме при изменении количества больных по сравнению с данными меню-раскладки (или меню-требования) более чем на три человека медицинская сестра диетическая готовит "Требование на склад" на получение дополнительных продуктов из расчета по основному варианту стандартной диеты. При уменьшении количества больных продукты, не использованные на приготовление пищи, сдаются на склад по той же форме с указанием "Возврат" (кроме продуктов, уже заложенных в котел при приготовлении завтрака).
6. Накопительная ведомость (выписывается работником бухгалтерии). Отражает реальный расход всех продуктов за прошедший месяц. Представляется работником бухгалтерии учреждения к 10 числу следующего месяца врачу-диетологу или ответственному за организацию лечебного питания для анализа выполнения натуральных продуктовых норм. К 15 числу врач-диетолог или ответственный за организацию лечебного питания обязан информировать главного врача о состоянии выполнения продуктовых норм и при наличии недостатков принять меры к их устранению.
Документы по организации контроля за состоянием здоровья сотрудников пищеблока:
- "Личная медицинская книжка работника пищеблока" - форма № 1-лп (утверждена приказом Минздрава РФ № 330).
- "Журнал учета медицинских исследований". Ведется медицинской сестрой диетической, для контроля за своевременностью проведения медицинских исследований сотрудниками пищеблока.
- Журнал "Здоровье" - форма № 2-лп (утверждена приказом Минздрава РФ № 330). Ведется ежедневно медицинской сестрой диетической.
Документация по организации диетической службы (производственная документация):
- Табель учета рабочего времени сотрудников.
- Графики работы персонала (составляются на месяц вперед).
- Книга (или папка) приказов и распоряжений.
- Журнал инструктажа по технике безопасности.
- Журнал оценки готовых блюд (бракеражный).
- Журнал бракеража продуктов и продовольственного сырья, поступающего на пищеблок.
- Журнал C-витаминизации пищи.
- Папка химических анализов готовых блюд.
- Журнал скоропортящихся продуктов.
- Книга складского учета, форма № М-17.
- Журнал административных обходов.
- Санитарный журнал.
В учреждениях здравоохранения Республики Татарстан с 2007 года внедряется система аутсорсинга в лечебном питании, как на базе пищеблока, так и вне пищеблока лечебного учреждения.
При составлении контракта аутсорсинга обязательно должны быть указаны пункты об обязанностях аутсорсера, о гарантировании качества предоставляемой услуги (обеспечении полноценным лечебным питанием) согласно действующим нормативным правовым документам. Аутсорсеру должно предоставляться семидневное меню и картотека блюд (утвержденные на Совете по лечебному питанию лечебного учреждения). Ответственность за все этапы организации лечебного питания сохраняется за руководителем учреждения, вне независимости от исполнителя услуг (должен сохранятся вневедомственный контроль).
Для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых отравлений необходимо:
- наличие полного пакета документов, подтверждающих качество и безопасность сырья и пищевых продуктов при их приеме;
- соответствие продовольственного сырья и пищевых продуктов требованиям нормативно-технической документации (на основании сопроводительных документов, подтверждающих их качество и безопасность);
- органолептическая оценка особо скоропортящихся продуктов с записью в журнале бракеража поступающих продуктов.
Обеспечения безопасности и качества применения продуктов питания регламентировано Федеральным законом от 27.12.2002 № 184-ФЗ "О техническом регулировании". Определены принципы стандартизации, установлены правила применения технических регламентов и национальных стандартов РФ (ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения").
С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях с 2003 года используется новая номенклатура диет (система стандартных диет). Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в учреждениях здравоохранения, где имеются соответствующие профильные отделения (койки) и пациенты, должны использоваться: хирургические, разгрузочные диеты, специальные рационы.
При составлении меню раскладок необходимо учитывать основные принципы составления меню, нормы питания на одного больного, иметь сводные семидневные меню по сезонам года и картотеку блюд.
Особое значение для правильной организации лечебного питания имеет картотека блюд, она позволяет рассчитать перечень продуктов, получаемых пациентом в течение дня, планировать работу пищеблока, облегчить проведение организационных мероприятий, подсчитать расход продуктов и ассигнований, отпускаемых на них, химический состав рациона. Картотека блюд представлена карточками-раскладками блюд, форма которых утверждена приказом Минздрава РФ № 330. При составлении картотеки блюд рекомендуется пользоваться сборниками <*>.
На основе картотеки блюд составляются семидневное сводное меню, меню-раскладки. Картотека блюд утверждается руководителем учреждения.
Используя семидневное меню, планируется объем закупок продуктов, организация работы персонала пищеблока, вырабатываются стандарты в приготовлении различных блюд.
Рекомендуется иметь два меню: летне-осеннее и зимне-весеннее. При наличии одного семидневного сводного меню, необходимо по сезонам вносить в него коррекции.
Количество диет и их набор должны быть индивидуальными для каждого учреждения и адаптированы к его профилю. При составлении меню необходимо учитывать качественное разнообразие блюд в течение дня и недели в целом. Желательно, чтобы одно блюдо в его модификациях максимально использовалось для различных диет.
Основное внимание при составлении меню необходимо уделять химическому составу рационов, их энергетической ценности, правильному использованию натуральных продуктовых норм, расходу ассигнований, отпускаемых на питание, возможности замены продуктов в соответствии с таблицами замены по белку и жиру.
В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы специализированные продукты питания - смеси, содержащие основные макро- и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи с целью обогащения пищевых рационов или замены обычных продуктов, ограниченных или запрещенных по медицинским показаниям.
Смеси белково-композитные сухие позволяют оптимизировать химический состав и энергоценность стандартных диет с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

В процессе практического внедрения белковой коррекции лечебных рационов специализированные продукты питания могут быть использованы для включения в состав диетических блюд продукция соответствующая требованиям ГОСТ Р 53861-2010, и на нее должны быть соответствующие документы по сертификации и качеству и государственной регистрации.
При невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний, сопровождающихся белково-энергетической недостаточностью, или при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов (новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка, или на фоне лучевой и химиотерапии, коматозные состояния, инсульты, болезнь Паркинсона, болезнь Крона, синдром малабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей) при организации питания пред- и послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов) при инфекционных заболеваниях, психических расстройствах (нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия; острые и хронические радиационные поражения) требуется применение энтерального питания. Энтеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки <**>.
Закуп энтеральных смесей проводится в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.1996 № 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам.
При проведении полного энтерального питания больной должен быть снят с обычного питания, при проведении частичного энтерального питания - снят с тех приемов пищи, которые заменены на энтеральные смеси. Сведения об этом должны быть занесены в медицинскую карту стационарного больного и переданы на пищеблок.
Во всех лечебных учреждениях должен быть организован как минимум четырехразовый режим питания больных. По показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных применяется более частое питание. Необходимы соблюдение 12-часового ночного перерыва между ужином и завтраком и организация C-витаминизации блюд.
При разработке планового меню, а также при замене продуктов и блюд необходимо сохранение химического состава и энергетической ценности диет, в ассортименте блюд не должно быть преобладание крупяных и макаронных изделий, их повторяемость и однообразие. Распределение суточной калорийности по приемам пищи должно соответствовать физиологическим потребностям.
Необходимо внедрение автоматизации рабочего места врача-диетолога (медицинской сестры диетической), это позволит упростить процессы составления меню-раскладок, производить ежедневную коррекцию рациона, совершенствовать систему организации лечебного питания на современных научных основаниях, оперативно внедрить достижения диетологии и новые данные о химическом составе пищевых продуктов, улучшить качество расчетной и отчетной документации, повысить эффективность труда отделов, занимающихся организацией лечебного питания, составить разнообразное меню. С помощью компьютерной программы осуществляется предметно-количественный учет продуктов питания, формируются пакет документов по питанию для работы пищеблока, бухгалтерии и ежедневные меню для больных в отделениях, ведется расчет химического состава и энергоценности рационов, распределение энергетической ценности суточных рационов по приемам пищи, процент отхода продуктов в зависимости от категории продукта и сезонности овощей. Программа удобна для работы поваров и для контроля закладки продуктов питания. Раздаточная ведомость позволяет санитарке-буфетчице получать готовую продукцию по счету и весу.
По результатам годовых медицинских статистических отчетов за 2012 год установлено.
Приготовление пищи в основном организовано в пищеблоках при стационарах.
Имеются определенные нарушения по обеспечению соблюдения санитарных норм и правил: недостаток площадей и помещений для проведения технологических операций (производятся в стесненных условиях). Не во всех пищеблоках имеются цеха первичной переработки мяса, рыбы, корнеплодов. Низкий уровень оснащенности пищеблоков современным оборудованием, укомплектованность кадрами.
Советы по лечебному питанию организованы во всех лечебно-профилактических учреждениях, работают с утвержденным планом работы на год <***>.
Необходимо усиление работы по организации по производственному контролю в соответствии с санитарными правилами № 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" <****>.
Для правильной организации лечебного питания в соответствии с требованиями нормативных правовых актов необходимы:
1. Разработка сводного семидневного меню по сезонам года (летне-осенний, зимне-весенний) и картотеку блюд согласно рекомендуемым сборникам.
2. Обеспечение оптимизации белкового состава стандартных диет (с помощью использования смесей белковых композитных сухих в качестве компонента для приготовления готовых блюд).

4. Организация бригад нутритивной поддержки для организации энтерального питания согласно профилю учреждения.
5. Круглогодичная C-витаминизация третьих блюд.
6. Обеспечение режима питания (минимум четырехразового) с ночным перерывом не более 12 часов, по показаниям применение более частого питания.
7. Соблюдение норм лечебного питания (основа при составлении стандартных диет).
8. Осуществление подсчета химического состава и энергетической ценности продуктов, при составлении сводного семидневного меню (при замене одного продукта другим обеспечение сохранения химического состава и энергоценности используемых лечебных рационов).
9. Компьютеризация рабочего места врача-диетолога (медицинской сестры диетической).
10. Разработка номенклатуры диет, утверждение на Совете по лечебному питанию стандартных и специальных диет.
11. Обеспечение системы контроля аутсорсинга:
- утверждение положения о вневедомственном контроле аутсорсинга (утверждается обоими руководителями);
- при определении условий аутсорсинга выделение лиц, ответственных за прием услуг аутсорсера, контроль за закладкой продуктов питания и проведением приготовления пищи и работой пищевого склада от медучреждения (врача-диетолога и/или медицинской сестры диетической);
- определение графика плановых проверок работы организаций аутсорсеров (не реже одного раза в месяц), при выявлении нарушений проведение внеплановых проверок;
- обеспечение системы контроля за организацией лечебного питания;
- предоставление аутсорсеру семидневного меню, картотеки блюд, утвержденных на совете по лечебному питанию.
(все перечисленные варианты закрепления контроля должны быть прописаны в договоре с аутсорсером или в дополнительных соглашениях).
--------------------------------
<*> Картотека блюд составляется согласно рекомендуемым сборникам "Картотека блюд лечебного и рационального питания" под редакцией М.А.Самсонова 1995 г., г. Екатеринбург, "Картотека блюд диетического (лечебно-профилактического) питания оптимизированного состава" под редакцией В.А.Тутельяна 2008 г., г. Москва, практическое руководство "Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов", разработанное НИИ питания РАМН (содержит семидневное меню по всем вариантам стандартных диет с включением смеси белково-композитной сухой и картотеку блюд со смесью белково-композитной сухой и с технологией приготовления).

<**> Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в приложении № 5 инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 333).
<***> На совете по лечебному питанию рассматриваются все вопросы, касающиеся совершенствования организации лечебного питания, утверждаются номенклатуры диет, семидневные сводные меню, картотека блюд, смеси для энтерального питания, смеси белково-композитные сухие как компонент приготовления готовых блюд).
<****> Юридические лица, осуществляющие деятельность по изготовлению и обороту пищевых продуктов, обязаны организовывать и проводить производственный контроль за их качеством и безопасностью в соответствии с программой производственного контроля.


------------------------------------------------------------------